Cher(s) parent(s),

En tant que parent ou tuteur, vous connaissez mieux que quiconque l’enfant que vous nous confiez. Nous vous demandons donc de remplir cette fiche santé le plus précisément possible, afin que nous puissions y trouver l’information nécessaire et préalable à tout soin en cas de maladie ou d’incident. N’hésitez pas à y indiquer tout ce qui pourrait nous aider à mieux cerner ou mieux comprendre votre enfant ainsi que toutes les informations qui nous permettront de réagir le plus adéquatement possible.
Si un changement ou une évolution apparaît en cours d’année, il est nécessaire de nous en informer.
Veuillez également joindre 2 vignettes mutuelles, elles faciliteront grandement les démarches administratives en cas de besoin.

Nous vous remercions de votre collaboration,
L’équipe d’animation du patro.

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Nom et Prénom de l'animé *

Prénom

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Date de naissance *

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Nom *

Prénom

Nom

Lien de parenté *

N° de téléphone *

Nom et Prénom *

Prénom

Nom

Lien de parenté *

N° de téléphone *

Nom et N° de téléphone du médecin de la famille *

L'animé peut-il participer aux activités proposées ? (sport, excursions, jeux,…) *

Si pas, quelle(s) est(sont) les raison(s) d'une éventuelle non participation *

L'animé sait t'il nagé ? *

Y'a t'il des données médicales importantes à connaître pour le bon déroulement de l'activité/du séjour ? *

(problèmes cardiaques, épilepsie, asthme, diabète, mal des transports, rhumatisme, somnambulisme, affections cutanées, handicap moteur ou mental,…) MERCI D’INDIQUER LA FRÉQUENCE, LA GRAVITÉ ET LES ACTIONS À METTRE EN ŒUVRE POUR LES ÉVITER ET/OU Y RÉAGIR.

Quelles sont les maladies/interventions médicales qu'a dû subir l'animé ? (merci d'indiquer l'année)

L'animé est-il en ordre de vaccination contre le tétanos ? *

• OUI
• NON

L'animé est-il allergique à certaines substances, aliment ou médicament ? Si oui, lesquelles ? *

Quelles en sont les conséquences ? *

L'animé doit suivre un régime alimentaire ? Si oui, lequel ? *

Y a-t-il d'autres renseignement concernant l'animé que vous jugez important de mentionner ? *

(insomnie, incontinence nocturne, troubles psychiques ou physiques, port de lunettes ou d’appareil auditif…)

de Si

L'animé doit-il prendre des médicaments ? Si oui, lesquelles, en quelle quantité et quand ? *

Est-il autonome dans la prise de ces médicament ? (Nous rappelons que les médicaments ne peuvent pas être partagés entre les participants) *

Quel est le poids de l'animé ? *

Envoyer

Ces informations seront utilisées pour le suivi journalier de votre enfant et sont réservées à une utilisation interne au patro par l’équipe de cadres et le cas échéant par les prestataires de santé consultés. Conformément à la loi sur le traitement des données personnelles, vous pouvez les consulter et les modifier à tout moment. Ces données seront détruites un an après le séjour si aucun dossier n’est ouvert.

Fédération Nationale des Patros – Rue de l’Hôpital, 15-17 – 6060 Gilly – 071/28.69.50 – fnp@patro.be